Behandlungspflege § 37 SGB V: Was die Krankenkasse zahlt (nicht die Pflegekasse)

Kurzantwort

Behandlungspflege nach § 37 SGB V zahlt die Krankenkasse, nicht die Pflegekasse — und sie wird nicht auf Pflegegeld oder Sachleistung angerechnet. Sie umfasst medizinische Maßnahmen wie Wundversorgung, Injektionen, Medikamentengabe und Kompressionsstrümpfe. Nötig ist eine ärztliche Verordnung. Versicherte ab 18 zahlen eine begrenzte Zuzahlung.

Der wichtigste Unterschied: Kranken- statt Pflegekasse

Das ist der Punkt, an dem die meisten Familien Geld verschenken:

Weil die Behandlungspflege aus einem anderen Topf kommt, kürzt sie Ihr Pflegegeld nicht. Wer täglich Insulin gespritzt bekommt und das über § 37 SGB V abrechnet, behält das volle Pflegegeld nach § 37 SGB XI.

Ein Pflegegrad ist für die Behandlungspflege nicht erforderlich. Auch wer keinen hat, bekommt sie bei entsprechender Verordnung.

Was zur Behandlungspflege gehört

Behandlungspflege dient der Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung. Typische Leistungen:

• Wundversorgung, Verbandwechsel, Dekubitusbehandlung
• Injektionen, insbesondere Insulin
• Blutzucker- und Blutdruckmessung
• Medikamentengabe und Stellen der Wochenbox
• Kompressionsstrümpfe an- und ausziehen
• Katheterpflege und Katheterwechsel
• Stomaversorgung
• Absaugen der Atemwege
• Infusionen und Portversorgung
• Dekubitus- und Thromboseprophylaxe

Die Palette ist breiter, als viele annehmen. Selbst das tägliche Anziehen von Kompressionsstrümpfen ist verordnungsfähig, wenn es die betroffene Person nicht selbst schafft.

Die drei Formen der häuslichen Krankenpflege

§ 37 SGB V kennt drei Varianten, die sich in Dauer und Umfang unterscheiden:

1. Krankenhausvermeidungspflege. Wenn eine Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Pflege vermieden oder verkürzt wird. Umfasst Grundpflege, Behandlungspflege und hauswirtschaftliche Versorgung — und ist damit die umfassendste Form. Anspruch grundsätzlich bis zu vier Wochen je Krankheitsfall, in begründeten Ausnahmefällen länger, wenn der Medizinische Dienst zustimmt.

2. Sicherungspflege. Reine Behandlungspflege zur Sicherung des ärztlichen Behandlungsziels — ohne zeitliche Regelbegrenzung, solange die medizinische Notwendigkeit besteht. Das ist der Normalfall bei chronischen Erkrankungen.

3. Unterstützungspflege. Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung bei schwerer Krankheit oder nach ambulanter Operation.

Der Nachrang: die im Haushalt lebende Person

Ein wichtiger Punkt, an dem viele Anträge scheitern: Der Anspruch besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person die Pflege nicht in dem erforderlichen Umfang übernehmen kann.

Die Krankenkasse prüft also, ob ein Angehöriger die Aufgabe leisten könnte. Entscheidend sind zwei Fragen:

• Ist es zumutbar? Berufstätigkeit, eigene Erkrankung oder Betreuung kleiner Kinder sprechen dagegen.
• Ist die Person dazu befähigt? Eine Insulininjektion setzt eine Einweisung voraus; ohne sie ist die Übernahme nicht zumutbar.

Wird mit diesem Argument abgelehnt, benennen Sie den konkreten Hinderungsgrund schriftlich — pauschale Ablehnungen halten der Prüfung oft nicht stand.

Die Zuzahlung

Versicherte ab 18 Jahren leisten eine Zuzahlung: 10 Prozent der Kosten zuzüglich 10 EUR je Verordnung.

Entscheidend ist die Begrenzung: Die prozentuale Zuzahlung fällt nur für die ersten 28 Kalendertage der Inanspruchnahme je Kalenderjahr an. Danach zahlen Sie nur noch die 10 EUR je neuer Verordnung.

Zusätzlich greift die allgemeine Belastungsgrenze nach § 62 SGB V: 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen, bei chronisch Kranken 1 Prozent. Ist sie erreicht, sind Sie für den Rest des Jahres von Zuzahlungen befreit — beantragen Sie die Befreiung bei Ihrer Krankenkasse und sammeln Sie dafür alle Zuzahlungsbelege.

So bekommen Sie die Verordnung

1. 1.Arzt ansprechen — Hausarzt oder Facharzt. Schildern Sie konkret, welche Maßnahme nötig ist und warum sie nicht selbst geleistet werden kann.
2. 2.Verordnung häuslicher Krankenpflege ausstellen lassen (Muster 12).
3. 3.Innerhalb von drei Arbeitstagen bei der Krankenkasse einreichen — sonst beginnt die Leistungspflicht später.
4. 4.Pflegedienst wählen. Sie haben die freie Wahl unter zugelassenen Diensten.
5. 5.Genehmigung abwarten. Bis zur Entscheidung gilt die Verordnung in der Regel als vorläufig genehmigt.

Tipp: Bitten Sie um eine Verordnung über einen längeren Zeitraum. Verordnungen sind bis zu einer gewissen Dauer möglich; kurze Zeiträume bedeuten alle paar Wochen einen neuen Arzttermin.

Wenn die Krankenkasse ablehnt

Die häufigsten Gründe und was hilft:

• „Ein Angehöriger könnte das übernehmen." Benennen Sie konkret, warum nicht — Berufstätigkeit, fehlende Einweisung, eigene Erkrankung.
• „Das ist Grundpflege, also Sache der Pflegekasse." Prüfen Sie die Abgrenzung: Alles, was der Sicherung des ärztlichen Behandlungsziels dient, ist Behandlungspflege.
• „Die Verordnung ist unvollständig." Lassen Sie sie vom Arzt ergänzen, statt neu zu beantragen.

Widerspruchsfrist: ein Monat ab Bekanntgabe (§ 84 SGG).

Häufige Fragen

Wird Behandlungspflege auf mein Pflegegeld angerechnet?

Nein. Sie wird von der Krankenkasse nach § 37 SGB V bezahlt und mindert weder Pflegegeld noch Pflegesachleistung.

Brauche ich einen Pflegegrad für Behandlungspflege?

Nein. Erforderlich ist allein eine ärztliche Verordnung. Der Anspruch besteht unabhängig von einem Pflegegrad.

Was kostet mich die Behandlungspflege?

10 Prozent der Kosten für die ersten 28 Kalendertage im Kalenderjahr plus 10 EUR je Verordnung. Über die Belastungsgrenze nach § 62 SGB V können Sie sich von weiteren Zuzahlungen befreien lassen.

Zählt das Anziehen von Kompressionsstrümpfen dazu?

Ja, wenn die betroffene Person es nicht selbst schafft. Es gehört zu den häufig verordneten Leistungen der Behandlungspflege.

Die Kasse sagt, mein Mann könne das übernehmen — was tun?

Legen Sie schriftlich dar, warum das nicht zumutbar oder nicht möglich ist: eigene Erkrankung, Berufstätigkeit, fehlende Einweisung in die Maßnahme. Pauschale Ablehnungen halten oft nicht stand.

Rechtsgrundlage

• § 37 SGB V — häusliche Krankenpflege, Behandlungspflege, Nachrang
• § 61 Satz 3 SGB V — Zuzahlung: 10 % für 28 Tage plus 10 EUR je Verordnung
• § 62 SGB V — Belastungsgrenze 2 %, bei chronisch Kranken 1 %
• § 84 SGG — Widerspruchsfrist von einem Monat